Certains travaillent jusqu'à plus de 75 ans !!!
Qui va les remplacer ?
Plusieurs mesures sont envisageables :
- Exiger des médecins de travailler dans les zones mal desservies pour une période de trois ans sous réserve de certaines conditions comme : la disponibilité d'installations médicales et de logements, un revenu minimum et un calendrier de rotation.
- Inciter les médecins plus âgés à rester dans la profession
- Augmenter le nombre de places disponibles en médecine.
Avant-propos
La santé est le premier des biens enseigne Platon dans son dernier dialogue intitulé Les Lois.
Dès l’âge de de dix-huit ans --- après la guérison inespérée d’une tuberculose, résistante à la trithérapie antibiotique des années 1950 ---, cette citation du philosophe grec fût mienne, et trois médecins généralistes, de grande éthique et de remarquables savoir et capacités, choisis par mes soins, accompagnèrent ma santé jusqu’à l’âge de 80 ans.
Pour deux d’entre eux, j’ai bénéficié non seulement de leurs connaissances médicales, mais de leur amitié et de leur point de vue sur …la médecine, … les médecins et …les citoyens.
Complémentairement à leur accompagnement savant et bienveillant, j’ai étudié la physiologie et l’endocrinologie et retenu la primauté de l’ensemble neuroendocrinien concernant la santé.
Enfin, last but not least, je sais par expérience, que tout ce qui porte diplôme supérieur, quelle que soit la discipline, n’est pas exempt des défauts humains que sont la vanité, la cupidité, et plus grave encore, la plus ou moins grande compétence. Ainsi, et pour beaucoup, va la nature humaine.
C’est donc à partir des éléments personnels précédents --- avec peut-être une appétence pour le domaine envisagé, mais dépourvu de toute animosité envers le corps médical ---, après en avoir exposé les motifs, et apprécié l’ensemble des éléments caractérisant la situation actuelle, que l’examen, soumis aux lecteurs de Les Lignes Bougent, sera conduit, en vue de proposer les bases et voies d’un règlement équitable d’un problème national, devenu préoccupant pour les citoyens attentifs, dont la responsabilité de résolution incombe à l’État
1 Exposé des motifs
Sur le territoire français, ce qu’on appelle la désertification médicale --- non remplacement des médecins généralistes (et d’un nombre grandissant de spécialistes) âgés qui partent en retraite --- touche désormais, outre la ruralité, les villes de moyenne importance, certaines capitales régionales et même la capitale. À cela s’ajoute, de plus en plus, la disparition des visites à domicile et des permanences, situation qui conduit à l’encombrement des urgences et aux alertes récurrentes d’un certain nombre de responsables médicaux hospitaliers.
Cette situation, qui n’a fait que s’aggraver au fil des dernières années, a généré certain nombre d’initiatives à différents niveaux (région, département, ville ou communauté de communes) qui se révèlent comme autant de solutions particulières, contractuellement hétéroclites, plus ou moins longues et/ou difficiles à mettre en œuvre, et parfois très discutables au fond, en ce sens qu’elles s’apparentent souvent à des dépannages impliquant le concours des finances locales déjà très contraintes, où qu’elles font appel à des praticiens étrangers dont la formation n'est pas toujours au niveau de celle des médecins formés en France.
Cette disparité dans le traitement et l’aboutissement, caractérisant le domaine de la santé --- domaine social et financier important de pilotage régalien ---, outre qu’elle affecte un nombre trop important de citoyens français, est également contraire aux principes républicains d’équité, sinon d’égalité, de traitement des territoires. En certains endroits, cette situation se complique, avec l’ouverture de certains cabinets médicaux, investis financièrement par des jeunes praticiens, dont les usages, parfaitement légaux, interrogent pourtant la patientèle.
2 Analyse de la situation actuelle
Après avoir rappelé les différents facteurs ayant entraîné cette désertification médicale, l’analyse suivante va prendre successivement en compte les droits et besoins de la patientèle, l’ensemble des caractéristiques actuelles de la profession médicale et les droits des médecins, et rappeler la responsabilité des Autorités sanitaires et du gouvernement sur le plan régalien,
2.1 Facteurs ayant entraîné cette situation
Cette situation résulte de plusieurs facteurs :
- premier et principal facteur de cette situation, l’établissement, via une loi de 1971, d’un numerus clausus permettant de fixer, directement, par arrêté ministériel, le nombre d’étudiants pouvant être admis en deuxième année de médecine, d’ontologie, de pharmacie, de kinésithérapie et de sage-femmes.
Cette loi --- dont la finesse d’approche est digne d’un devis de plombier… ---, avait pour objectif de réduire les dépenses de santé… en diminuant le nombre de praticiens. De ce fait, il ne s'agit plus de passer un examen mais de réussir un concours pour accéder à un nombre très restreint de places à pourvoir : lors, l'étudiant ne se « bat » plus seulement contre lui-même, mais aussi contre les autres pour satisfaire sa réussite.
Tout commence en 1971. Depuis quelques années, les inscriptions en faculté de médecine ont triplé, passant de 3000 à 9000 étudiants par an. Mai 68 est passé par là, mais surtout, la toute récente convention médicale a solvabilisé la clientèle et rendu très enviable la situation financière de la profession médicale. Quelques voix s’élèvent alors sur les dangers d’une inflation des effectifs médicaux, avec le double spectre d’une flambée des dépenses censées être stimulées par l’offre de soins, et d’une paupérisation des médecins devenus trop nombreux. Gestionnaires et deux syndicats médicaux se rejoignent pour demander une limitation du nombre de médecins formés.
En 1977, la Commission Fougère propose un numerus clausus de 6000. Les syndicats 4/9 médicaux CSMF et FMF souhaitent un numerus clausus compris entre 4000 et 5000.
Monsieur Gilles Johanet, passé de la Cour des comptes à la tête de la CNAM, sera le principal artisan de la limitation drastique du nombre de médecins formés qui descendra à 3500 en 1993.
À partir de cette politique de gribouille, la pénurie en médecins va s’établir, sans qu’il n’y ait jamais aucune générale véritable protestation des parlementaires ou des maires de France, tandis que chacun d’entre eux s’évertuera, au cours des ans --- seul ou via le Comité de communes --- à rechercher la solution particulière (médecins d’origines diverses et de formation étrangère différente/ horaire de travail/forme contractuelle … ) de nature à répondre aux besoins de ses administrés.
Tandis que les successifs responsables de ce fiasco politico-sanitaire ont pris des postes couronnant leurs carrières, ou vivent paisiblement une confortable retraite, les Français, impuissants, devenus de plus en plus fatalistes, devront attendre encore de nombreuses années avant que leur territoire national retrouve une véritable couverture. En attendant, pour un grand nombre de patients, bonjour les délais d’attente et les kilomètres de déplacement pour joindre le médecin recherché.
En même temps, il convient de saluer avec beaucoup de reconnaissance le dévouement de tous ces médecins âgés qui continuent, jusqu’au bout, à assurer leurs soins à une patientèle à qui ils évitent certains pénibles allers-retours ambulanciers à des urgences déjà très fortement sollicitées urgences.
Ce numerus clausus a été enfin supprimé le 20 mars 2019 par l’Assemblée Nationale et en juin 2019 par le Sénat. Il semble que l’on aille dorénavant, progressivement, vers une sorte de clausus apertus (clause modulable chaque année).
- deuxième facteur, dont le traitement relève du Ministre de l’intérieur et non du Ministre de la Santé : l’abandon bien compréhensible, par les praticiens des zones d’insécurité, insécurité intéressant tant leur personne que leurs moyens (cabinet et véhicules lors déplacement).
- troisième facteur : désintérêt et abandon, par la profession médicale, des zones rurales, déjà désertées par les services publics.
De plus d’une façon générale --- et se situant au plan de l’évolution générale des mœurs et des appétits de la société actuelle ---, la profession (au titre professionnel, mais aussi au titre familial, ne souhaite plus accepter les différentes contraintes, d’horaires (couverture horaire et permanences) et de dévouement, acceptées fût un temps par leurs aînés, dont, il y a, il est vrai un demi-siècle en province et en campagne, l’épouse servait parfois de gracieuse secrétaire.
Le refus des déplacements à domicile --- justifié pour certaines zones très sensibles en raison d’absence totale de sécurité ---, est de plus en plus pratiqué par les nouveaux installés, même en zones réputées paisibles, pour motif financier (contestation du montant de l’indemnité de déplacement proposée par l’Assurance maladie ou plus simplement parce qu’il est, pour eux, plus agréable et plus rentable de ne procéder qu’en cabinet).
Au niveau d’un village, ces « nouveaux praticiens » excluent également les déplacements au bénéfice d’une Éhpad communale, ainsi que toute idée de permanence au niveau communauté de communes, avec les collègues avant eux installés, lesquels pratiquent les visites à domicile et souhaiteraient assurer une permanence bimestrielle intéressant 3 communes.
- Ajoutons en quatrième facteur que, face à cette situation, les citoyens de plus en plus fatalistes, sont bien désemparés mais bien peu protestataires auprès de leurs élus.
2.2 Conséquences pour les patients.
Ces conséquences sont multiples : outre la difficulté à trouver un généraliste ou un spécialiste, avec généralement un très long délai d’attente concernant le rendez-vous, il y a très souvent une importante distance kilométrique à parcourir pour bénéficier, parfois très tardivement, de ce rendez-vous.
Par ailleurs la disparition des visites à domicile et/ou en Éhpad, constitue, de fait, un abandon de la clientèle --- souvent âgée ou très âgée, immobilisée, chez elle ou en établissement, pour des pathologies lourdes et/ou invalidantes ---, laquelle n’a plus que le recours aux 18, 15 et 112, suivi d’un transport aux urgences --- le plus souvent surchargées par des cas qui auraient pu se satisfaire de l’intervention d’un médecin de ville (après éventuel dialogue avec le spécialiste du service hospitalier considéré) ---, de l’hôpital le plus proche…
Cette situation, outre d’être, au total (transport ambulancier plus frais de séjour à l’hôpital) très coûteuse, est dans trop de cas --- qui auraient pu se satisfaire d’un généraliste ---, très traumatisante pour le patient.
À ce stade de l’analyse, il convient de saluer avec beaucoup de reconnaissance le dévouement de tous ces médecins âgés qui continuent, jusqu’au bout, à assurer leurs soins à une patientèle (en particulier rurale) à qui ils évitent les pénibles allers-retours ambulanciers et les longues et stressantes attentes aux urgences.
S’agissant des services d’urgence --- désormais surchargés et travaillant avec des personnels trop fortement sollicités ---, même si les plaintes officielles demeurent peu nombreuses, il faut savoir, qu’en situation actuelle, ils n’offrent pas toujours la garantie d’une convenable prise en charge du patient et/ou de ses pathologies
3 Approche d’une solution à la désertification médicale nationale.
3.1 Rôle de l’État, droit des citoyens et besoins de la patientèle
L'État intervient directement dans le financement et l'organisation de l'offre sanitaire et médico-sociale nationale.
Dans les zones dites « sous-denses » en médecins, les praticiens peuvent bénéficier d’aides à l’installation et au maintien de la part de l’Etat, de l’assurance maladie ou des collectivités territoriales. Ce sont les agences régionales de santé (ARS) qui déterminent ces zones sous-denses, à partir d’une méthodologie nationale actualisée en octobre 2021.
La convention médicale 2016 prévoit la mise en place de 4 nouveaux contrats pour lutter contre la désertification médicale. Ces dispositifs proposent des aides à l'installation aux médecins qui souhaitent exercer dans les zones sous-dotées :
a/ Le contrat d’aide à l’installation des médecins (CAIM)
Le CAIM est une aide financière accordée une seule fois et versée aux médecins en 2 fois : 50 % dès l’installation en zone fragile et 50 % après 1 an. Elle vise à vous aider à faire face aux frais d’investissement liés au début de votre activité (locaux, équipements, charges diverses…). Cette aide peut être majorée en cas d’exercice dans un hôpital de proximité
b/ Le contrat de stabilisation et de coordinations des médecins (COSCOM)
Ce contrat (3 ans avec tacite reconduction) encourage les médecins qui s’impliquent dans :
- des démarches de prise en charge coordonnée de leurs patients sur un territoire donné ;
- la formation de futurs diplômés au sein des cabinets libéraux pour faciliter leur installation et leur maintien en exercice libéral, dans ces territoires ;
- la réalisation d’une partie de leur activité libérale au sein des hôpitaux de proximité.
c/ Le contrat de transition (COTRAM)
Ce contrat a pour objet de soutenir les médecins qui exercent dans les zones « sous-denses » et préparent leur cessation d’activité en accueillant et accompagnant un médecin nouvellement installé dans leur cabinet.
d/ Le contrat de solidarité territoriale médecin (CSTM)
Ce contrat favorise l’exercice ponctuel de médecins dans les zones identifiées comme sous-denses par les ARS. Tout type d’intervention ponctuelle est prise en compte : vacation en zone sous-dense dès lors que cette dernière est autorisée par le conseil départemental de l’Ordre des médecins, contrats éventuels avec un confrère ou une collectivité territoriale, etc.
Le CSTM, ou Contrat de Solidarité Territoriale Médecin, est un contrat tripartite, d’une durée de 3 ans, signé entre le médecin, l’ARS et la Caisse d’Assurance Maladie.
Dispositions communes aux CAIM, COSCOM, COTRAM et CSTM
Les contrats démographiques ne se cumulent pas entre eux, c’est-à-dire :
- entre contrats démographiques d’une même catégorie (ex : deux CAIM),
- entre contrats démographiques de différentes catégories (ex : CAIM et CSTM),
- entre anciens et nouveaux contrats démographiques (ex : OSST et CSTM).
Tous ces textes, compliqués à mettre en œuvre --- au dire d’un praticien, telle formule qu’il a pratiquée se révèle une vraie usine à gaz… ---, ainsi que les dernières propositions de loi de 2021 --- pour lesquels je manque de connaissances et d’expériences pour les commenter --- se révèlent insuffisants face à l’ampleur du problème et compte tenu du fait que la suppression du numérus clausus ne portera pas ses fruits avant une douzaine d’années.
Par ailleurs, il semble qu’il n’existe aucun texte de loi concernant les obligations de l’État s’agissant de la couverture équitable du territoire en médecins.
« Il ne faut donc pas s’étonner que les départements des Hautes Alpes, des Alpes maritimes, et et des Bouches du Rhône aient pratiquement 2 fois plus de médecins (par 100.000 habitants) que l’Eure, l’Indre, le Cher ou la Creuse. L’Assurance maladie et les Autorités sanitaires se sont-elles véritablement préoccupées de cette situation ?. »
En France, le patient a le droit de choisir librement le praticien à qui il se confie. L'article L. 1110-8 du code de la santé publique (CSP) fait de ce libre choix un « principe fondamental de la législation sanitaire ».
« Pour ce faire, encore faudrait-il que le patient puisse avoir la possibilité de choix… ! »
Les besoins de la patientèle, tant en généralistes qu’en spécialistes sont bien connus de toutes parts et ont été largement signifiés, souvent de façon dispersée, par différents canaux, aux instances. Il s’agit par ailleurs d’aller vers une équité de l’offre envers les patients, d’un département à l’autre,
3.2 La profession médicale : ses exigences, ses contraintes, ses droits.
a/ Les médecins, qui ont prononcé le Serment d’Hippocrate (Primum non nocere : en premier lieu ne pas nuire au patient …), exercent, sous surveillance éthique de leur Ordre, une profession libérale, sans obligation de résultats et, en la situation actuelle, sans concurrence possible, concernant la santé domaine régalien de l’État
b/ En plus de longues années d’études (8 à 9 ans) --- prises partiellement en charge par l’État (en langage populaire, par le contribuable), le médecin est tenu, pendant toute sa carrière de se comporter comme « un éternel étudiant » qui doit à ses patients une formation permanente visant à actualiser ses connaissances en fonction du progrès de la recherche et de la pratique médicale. Le temps qu’il doit consacrer à cette formation est de plus en plus important.
c/ Durant leur internat, les futurs médecins ont le plus souvent une très lourde, voire excessive charge de travail, insuffisamment rétribuée. Bien que cette question intéresse le lourd dossier de l’hôpital, nous la retenons comme un considérant intéressant leur carrière.
d/ Les médecins généralistes, selon qu’ils débutent ou qu’ils sont plus longuement installés, ont un revenu annuel compris entre m.000 et M.000 euros, Le revenu médian, équivalent ou supérieur à celui des cadres supérieurs issus des Grandes Écoles, est cependant largement dépassé par certaines professions réglementées du droit tels que greffiers, mandataires de justice et autres administrateurs judiciaires dont le salaire médian annuel a été évalué, il y a plusieurs années, à plus de 300.000 euros…
À notre époque, devenue celle du making money, la circulation de l’information concernant la connaissance des revenus, devenus très importants, des uns et autres, invite inévitablement, et de plus en plus, aux comparaisons et, partant, entraîne de nombreuses insatisfactions…
e/ Un médecin, en territoire rural, spécialement avec les personnes âgées, procure déjà, par sa simple présence, apaisement et confiance. D’une façon plus générale, ces praticiens médicaux --- qui accèdent à l’intimité des personnes et des foyers ---, tout comme le maire, comme les enseignants, comme le prêtre (s’il existe encore… ) et comme le très utile bistrot /restaurant communal, coopèrent, chacun à leur façon, a la « régulation sociale » des villages.
f/ Au prix moyen remboursable de la consultation, le généraliste, pour atteindre son revenu annuel, est tenu d’effectuer un nombre d’actes qui devient incompatible avec le temps qu’il conviendrait de leur consacrer. À l’heure actuelle, la plupart des consultations au cabinet s’effectuent en un quart d’heure maximum … civilités et « chauffage carte bleue » compris.
Les contraintes du système, la nécessité d’écouter le patient et celle d’examiner les documents liés à la consultation, la profession médicale est une des plus touchées par le burn out.
À ce stade, se pose, pour les citoyens et pour le gouvernement, la question épineuse de la durée et du prix d’une consultation convenablement exécutée, et celle de la responsabilisation des patients moyennant un reste à charge concernant chaque consultation. Notons toutefois qu’il existe, d’ores et déjà --- conventionnement négociable avec l’Assurance Maladie ---, trois niveaux de prix de consultation fonction des pathologies et de l’âge du patient, le montant le plus élevé atteignant 70 euros. Cette question, qui n’est pas nouvelle, devrait être réexaminée à l’occasion d’une future et large approche de la médecine, englobant tant l’hôpital que la médecine de ville. À ce sujet, le ministre de la Santé et de la Prévention a bien précisé que la responsabilité des praticiens serait également évoqué.
3.3 Approche d’une réponse pérenne à la désertification médicale.
Lors de discussions ou de négociations, lorsque le problème de la désertification médicale et le droit reconnu aux médecins sont abordés, l’argument le plus rapidement avancé, par les personnes en charge de réfléchir, ou de légiférer sur le sujet, est de dire que les médecins de ville ou les médecins spécialisés ne sont pas des fonctionnaires assujettis aux règles de l’État, et qu’ils demeurent libres de s’établir et d’offrir leur service, en lieu et modalités qui leurs conviennent.
Cet argument, pour exact et recevable qu’il soit, en premier examen, permet peut-être de se soulager à bon compte du problème, mais perd de sa valeur, si l’on examine plus au fond, l’affaire en question, c’est-à-dire le coût de la Santé et l’importance d’une efficace pratique médicale de ville.
En effet, si la santé est, à titre individuel, le premier des biens --- y compris avec le bénéfice personnel, pour l’individu, de l’allongement de la durée de la vie ---, et pour l’État, un poste principal de dépenses pour son budget --- et, relève, à ce titre, du domaine régalien ---, on perçoit également que la santé des citoyens intéresse également --- via la capacité journalière de présence et de « puissance » au travail de chacun, et la réponse qualitative aux exigences de couverture horaires, exigée pour chaque activité ---, l’objectif d’un produit national brut pour le pays et, s’agissant des retraites, l’âge officiel de la cessation d’activité des citoyens.
En clair, sans le considérer, au sens habituel du terme, comme un fonctionnaire, le médecin, demeure, en réalité, tout au long de sa carrière un agent auxiliaire de l’État, en ce sens qu’il participe, sous le pilotage de ce dernier, aux différentes actions intéressant --- à la fois au bénéfice personnel du citoyen et au bénéfice des objectifs de l’État concernant la production (volume et qualité), donc à la richesse nationale ---, par le maintien en santé, le plus long possible, des citoyens de cet état.
Retenant la raisonnable thèse précédente, et sachant que les longues études de ces médecins ont été payées en partie par l’État, face à la situation de désertification médicale, l’État dans le cadre régalien --- et sous réserve de prendre en compte et de respecter les intérêts de ces médecins ---, est par conséquent, fondé d’exiger de leur part, à l’intérieur d’une carrière qui va durer environ 35 ans, un exercice de 3 ans, au bénéfice d’un territoire non choisi.
Sans être exhaustif sur le sujet, les conditions contractuelles intéressant ce séjour de 3 ans, la rotation s’effectuant à partir de et durant la 3àme année, devront obligatoirement intégrer :
- la disponibilité d’un cabinet médical et/ou d’un logement,
- la désignation, pour les besoins de la zone à couvrir parce cabinet médical, d’un nombre suffisant de médecins afin de couvrir
° les horaires mensuels de présence au cabinet et d’astreintes de permanence
médicale, incluant la pratique des déplacements à domicile,
° les temps de formation, les périodes de congés, la récupération des heures de
permanence travaillées
- un revenu annuel, égal au revenu minimum de la profession, de m.000 € par praticien, qui serait garanti par l’Assurance Maladie.
*inciter les anciens à demeurer, en défiscalisant les revenus supplémentaires liés à une activité de soutien démographique,
Conclusion
Au stade du PLFSS d’octobre 2022, les propositions « incitatives » du ministre de la Santé et de la Prévention, ont reçues un violent refus de la profession médicale. La situation demeure bloquée. Dans le non-dit des négociations, il y a la liberté de lieu d’installation des praticiens, qu’il convient de faire évoluer.
L’ensemble des propositions, accompagnant l’obligation pour les futurs médecins, d’un séjour de trois ans en zone sous-dense --- définies après analyse de la situation, par un patient qui ne prétend pas entière compétence sur le sujet ---, visent à ne pas voir disparaître le médecin de famille au bénéfice de téléconsultations (effectuées depuis un poste équipé installé chez le pharmacien du village, ou via un poste mobile opéré par une infirmière), tel qu’envisagé par des technocrates. Elles devraient permettre d’engager, sans tarder, une véritable négociation tripartite (Gouvernement, Syndicats de médecins, Représentants des patients) de nature à traiter objectivement la prégnante question de la désertification médicale.
Bien évidemment, il appartiendra aux parties en présence, et nous le souhaitons, à travers une négociation rendue publique, de préciser la formule retenue et ses modalités d’application.
Ces futures dispositions, intéressant la couverture territoriale en médecins généralistes et en spécialistes de ville, devront être intégrées aux dispositions de Refondation dont l’ambition devrait être de traiter, à la fois, la crise systémique de la Médecine et la crise structurelle de l’Hôpital. Et sur ces deux sujets, à fortiori si l’on prend en compte le vieillissement de la population, il y a, à n’en point douter, de nombreux points à faire évoluer, y compris ceux concernant les citoyens, lequel devront être éduqués et responsabilisés, dès la scolarité, sur les attitudes de Prévention intéressant leur santé (des gestes barrières à la qualité de leur alimentation) et sur les aspects économiques d’une couverture sociale de cette santé.
Sur l’ensemble de ces sujets, il y aura donc matière à débattre, pour l’ensemble des citoyens soucieux de la qualité et l’équilibre de notre système de protection sociale.
Pierre Manigault,
Ingénieur retraité (aéronautique, aéroportuaire),
Citoyen et patient de 87 ans Membre de l’Association des Citoyens Contre la Désertification Médicale (ACCDM)
Auteur : Une enfance en Berry, Au-delà des bouchures, Esprit et tendresse des mots
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